시험 신청서
시 료 명
시험검사 종목
시료량		채 취 일
제조사 및 생산자
시료 채취 장소
시료	채취자	소속		성명		(인)
확인자	소속		성명		(인)
	의 뢰 일		년		월		일
	의 뢰 인		(인)
	연 락 처
성적서 발송 주소
계산서 발행 담당
[ 비 고 ] - 기타 기재사항 요청 공사명 : 착공일 : 준공예정일 : 발주자 : 시공자 :
- 계산서 발행은 접수일에 확인 후 접수처리 되며, 발급예정일은 별도 문의 주시길 바랍니다 접수시 사업자 등록증 첨부 후 접수하여 주시길 바랍니다 위 정보는 성적서 발급시 기재되는 사항으로 해당사항에 대하여 작성해 주시길 바랍니다
큐티엘 정 보	주 소(시료발송)	경기도 화성시 세자로 475번길 16 (안녕동) 주식회사 큐티엘
연 락 처	T. 031 – 8077 – 2300 / F. 031 – 8077 - 2117
E- mail	qtl2300@naver.com